La ruta del dinero de los planes complementarios de Salud: ¿quién garantiza que la cobertura al 100% que usted paga siga siendo sostenible?
Santo Domingo.- Cada vez más familias dominicanas hacen un esfuerzo económico adicional para adquirir un plan complementario de salud, con una expectativa legítima: mayor cobertura, menos copagos, mejores beneficios cuando más lo necesitan. Esa confianza merece protegerse, y protegerla exige una pregunta que hasta ahora nadie ha respondido con datos: ¿qué garantiza que esos beneficios seguirán siendo sostenibles en el tiempo?
Cuando un afiliado usa un plan complementario con cobertura al 100%, sale de la clínica sin pagar nada. Pero eso no significa que el servicio ya fue pagado: el recorrido financiero apenas comienza. La clínica queda a la espera de que la ARS complete su auditoría y pague, mientras ya utilizó medicamentos e insumos, pagó personal médico y mantuvo disponible toda la infraestructura necesaria.
Esto no compromete la solvencia del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Según el Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud (Resolución CNSS No. 48-13), los planes complementarios se financian exclusivamente con recursos de afiliados y empleadores, distintos de los cotizados al sistema, y su operación requiere autorización previa de SISALRIL y separación técnica y financiera dentro de cada ARS. El riesgo es otro, igual de serio: el de la liquidez de la red de clínicas y médicos que sostiene, día a día, la operación de estos planes.
Un caso que debería preocupar a cualquier afiliado
Existen casos documentados en el sector donde el tiempo de espera para el pago se ha extendido hasta seis meses. Ese desfase no lo asume la ARS ni lo percibe el paciente en el momento — lo absorbe la red prestadora, mes tras mes. No es un problema de una sola clínica: es una pregunta estructural sobre el modelo, y por eso merece una respuesta del sistema.
A esto se suma una práctica recurrente: los servicios de planes complementarios suelen reconocerse al mismo tarifario que los del Plan Básico, pese a ofrecer cobertura y oportunidad superiores — una anomalía frente al estándar internacional, donde la cobertura complementaria reconoce típicamente tarifas más altas que la básica, por el mayor costo y riesgo que asume quien la presta. Se amplía la responsabilidad financiera de las clínicas sin que se ajusten las condiciones bajo las cuales la asumen.
Un vacío que el propio reglamento deja ver
Esta asimetría está en el propio reglamento. Para el Plan Básico, el sistema obliga a SISALRIL a comprobar «de manera fehaciente» los excesos de uso y faculta al CNSS a ajustar cuotas para proteger su equilibrio. Para los planes complementarios, en cambio, delega ese diseño —carencia, cuotas, copagos y tarifas— casi por completo al criterio de cada ARS. El PBS tiene vigilancia normada; los planes complementarios, no.
Tampoco existe un plazo máximo de pago a las prestadoras, ni un criterio que exija tarifas diferenciadas para servicios de mayor cobertura. No es que alguna ARS incumpla la ley — es que esos términos no existen. Ahí está el vacío que sostiene casos como el de los seis meses y el de tarifas iguales para beneficios distintos.
La pregunta que las autoridades no pueden seguir postergando
La Ley 87-01 concibió el sistema sobre un principio de equilibrio: los afiliados lo financian, las ARS administran el riesgo, y las prestadoras aportan la infraestructura y el talento humano que hacen posible la atención. Ningún plan complementario es verdaderamente sostenible si parte de su funcionamiento descansa, progresivamente, sobre la liquidez de las clínicas que integran su red.
No se trata de pedir una herramienta que no existe: el propio reglamento ya faculta a SISALRIL a exigir en cualquier momento información sobre estos planes, y obliga a las ARS a mantener separación técnica y financiera de esta actividad. La pregunta no es si la autoridad puede verificar el equilibrio del que hablamos —puede— sino si lo está haciendo: si el CNSS y la SISALRIL están dispuestos a normar plazos de pago razonables, revisar la correspondencia entre tarifas y beneficios, y verificar con evidencia, no con supuestos.
Si esa verificación no ocurre, el riesgo es directo para cada afiliado que confía en que su cobertura estará ahí cuando la necesite: cuando el desequilibrio se acumula sin control, lo primero que se compromete es la disponibilidad del servicio.
Cuidar el modelo, no cuestionarlo
No se trata de cuestionar los planes complementarios ni el papel de las ARS administrando el riesgo — ampliar beneficios es una excelente noticia. Se trata de preguntar si el modelo distribuye bien las responsabilidades entre todos los actores, y si las autoridades cuentan hoy con información suficiente para confirmarlo.
Los planes complementarios representan uno de los mayores avances del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Precisamente por eso, su sostenibilidad no puede descansar sobre supuestos. Corresponde al CNSS, a la SISALRIL y al Poder Ejecutivo demostrar, con información objetiva y verificable, que el modelo financiero que sostiene esos beneficios sigue siendo tan sólido como la confianza que cientos de miles de dominicanos depositan en él cada mes.
Autor: Gabriel José García Núñez, director de la Comisión de desarrollo de instituciones hospitalarias privadas y centros de atención primaria de salud del Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD).
